Insurance Companies Pre-Approvals

Identity No / رقم المعرف

First Name /الإسم الأول

Second Name / الإسم الثاني

Third Name / الإسم الثالث

Family Name / إسم العائلة

Gender / الجنس

Birthdate /تاريخ الولادة

Mobile / الموبايل

Payer / شركة التأمين

Identity Card / صورة إثبات الشخصية

Insurance Card / بطاقة التأمين

Insurance Form / نموذج التأمين

Expe. Visit Date / تاريخ الزيارةالمتوقع

Notes / ملاحظات

If you have a Hakeem number click here اذا كنت تمتلك رقم حكيم المرجعي انقر هنا