LOADING
Lab Home Appointment Request
الزيارات المنزلية
First Name
الاسم الأول
Second Name
الاسم الثاني
Third Name
الاسم الثالث
Family Name
إسم العائلة
Gender
الجنس
Please Select (يرجى الإختيار)
Male (ذكر)
Female (أنثى)
Mobile
الموبايل
Billing Type
طريقة الدفع
Please Select (يرجى الإختيار)
Cash
Insured
Lab Request Form
نسخة نموذج المختبر
City
المدينة
Please Select (يرجى الإختيار)
Ajlun
Al Salt
Al-Balqa
Al-Ramtha
Alfuheis
Amman
Aqaba
Azraq
Ghor
Irbid
Jerash
Karak
Ma'an
Madaba
Mafraq
Marj Al Hamam
Mutah
Pitra
Rusifa
Sahab
Tafilah
Zarqa
Area
المنطقة
Street
الشارع
Building Number
رقم البناية
Collection Date
تاريخ اخذ العينة
Collection Time
الوقت
Notes
ملاحظات